第493章 493.两年前（2 / 2）
患者痛风发作时，强烈建议使用秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉注射）作为治疗痛风发作的一线药物，而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）（秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素的选择应基于患者的个体化因素）：证据等级高，强烈推荐。
选择秋水仙碱治疗时，强烈推荐小剂量秋水仙碱（可带来的相似的疗效和较少的不良反应）：证据等级中，强烈推荐。
对于其他抗炎疗法耐受性差或有禁忌证的痛风发作患者，选择性建议使用IL-1抑制剂而非其他治疗（支持镇痛治疗除外）：证据等级中，选择性推荐。
对于无法口服药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节内注射），而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素：证据等级高，选择性推荐。
对于痛风发作者的患者，选择性建议使用局部冰敷作为辅助治疗：证据等级低，选择性推荐。
（七）关于痛风患者的生活方式管理
对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议限制饮酒：证据等级低，选择性推荐。
对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议限制嘌呤摄入量：证据等级低，选择性推荐。
对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议限制高果糖谷物糖浆的摄入：证据等级极低，选择性推荐。
对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议减肥：证据等级极低，选择性推荐。
对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议无需补充维生素C：证据等级低，选择性反对。
（八）关于痛风患者现有治疗的调整，无需考虑痛风的活动性
停用氢氯噻嗪，更换为其他可行的降压药物：证据等级极低，选择性推荐。
倾向选择氯沙坦作为降压药物：证据等级极低，选择性推荐。
停用小剂量阿司匹林：证据等级极低，选择性反对。
增加降脂药物，或更改为菲诺贝特：证据等级极低，选择性反对。
（九）小结
本指南与既往2012年ACR指南以及相关指南相比较：采用了推荐分级的评价、制定与评估（GradgofRendationsAssessnt，Developntaion，GRADE）的方法学，其中包含患者的意见并纳入了治疗费用。
降尿酸治疗的指征
2012年ACR指南建议：对于有痛风石、痛风1年发作2次以上以及有尿酸性肾结石或CKD2期以上的痛风患者，需要降尿酸治疗。
2016年EULAR建议中提出对于第一次痛风发作低于40岁、尿酸水平较高（480μolL），具有痛风并发症（肾功能不全、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭），都应该考虑降尿酸治疗。
2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南中建议，痛风患者尿酸水平≥480μolL，或尿酸≥420μolL且合并下列任意情况之一时起始降尿酸治疗：痛风发作次数≥2次年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、CKD、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄40岁。
ULT的适应证比2012年的ACR痛风治疗指南有所扩展，但与2016年更新的EULAR痛风建议一致，强烈建议治疗具有痛风影像学损伤的患者（包括任意形式，并未考虑皮下痛风石或频繁发作的痛风），此项建议关注了痛风的不同表现形式，而且关节破坏提示了活跃的疾病进程。本版指南中提到，对于发作频率低于2次年的痛风患者，并不需要必须ULT。
近年来逐渐增加的随机对照研究提示，靶标治疗的策略可以改善痛风患者结局，因此强烈建议ULT的目标为血清尿酸值需要低于60gL，并且持续达标。不仅可以使尿酸盐晶体溶解、体积缩小，同时还可以避免新的晶体形成；同时可以改善患者心脏、肾脏和并发症，降低病死率。
本指南加强了从低剂量ULT开始滴定以达到降尿酸目标的策略，降低了治疗相关不良反应（如超敏反应的风险），也降低了启动ULT伴随的痛风发作风险。滴定治疗的疗程应为数周至数月，而不是以年计算，2012年ACR指南中建议每间隔2~5周调整剂量，本指南中更加强调，需要根据监测的血清尿酸值来调整剂量。
为了降低与ULT相关的痛风发作的风险，本指南强化了原先的建议，即降尿酸的同时预防性抗炎3~6个月，比之前的建议时间缩短，但在频繁的痛风持续发作的情况下应该延长。初始降尿酸治疗期间（3~6个月）痛风发作概率为12~61，继续治疗8~12个月，痛风发作频率可以显著降低。
因此特别强调，小剂量秋水仙碱（05~10gd）作为首选、二线选择为小剂量NSAIDs、小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10gd）均可明显降低痛风发作频率，从而提高患者治疗的依从性。
与之前的ACR和EULAR指南不同，本指南没有为患有更严重疾病的患者亚群（如伴有痛风石的患者），规定血尿酸阈值必须低于360μolL。
与2012年ACR痛风管理指南相比，本指南考虑了治疗费用，明确将别嘌醇作为所有患者（包括CKD）患者首选的一线药物。提示药物治疗经济学也将成为今后医疗疾病诊治指南中的重要内容。
本指南的不足之处：
痛风患者中特定人群中的血尿酸阈值问题。对于患有更严重疾病的患者来说，最佳的血尿酸阈值仍然不明确；
痛风对患者的影响，因性别、种族或其他并发症的存在而不同。该指南仅限于对特定的痛风群体进行讨论，需要对特定的患者队列进行更多的研究，以便提出不同的建议；
还需要更多的研究来确定治疗相关低尿酸血症的安全性，这是一个重要的未知领域，因为流行病学研究表明血清尿酸浓度与特定的神经退行性疾病呈负相关；
虽然尿酸与其他共患病情况，如高血压、心血管疾病和CKD之间存在关联，但在没有痛风的情况下降尿酸的益处或风险尚未确定。
痛风作为一种“可以治愈“的疾病，越来越多的临床研究提示在治疗中应该采用最佳的治疗策略和方案，本指南使用GRADE方法学和基于文献以及患者倾向性的一致意见，此指南为临床医生和患者提供了痛风治疗的方向，将大大优化痛风的治疗质量。近期发表的综述显示，不同国家和地区，对于痛风这一常见疾病的指南建议，并不完全相同，更提示今后应该加强国内适宜我国实际情况及国情的临床研究，为痛风的治疗提供循证医学经验。