第514章 514.心（1 / 2）
（外科心法中篇）
2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。
3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。
4、尿量：尿量正常(每小时50L以上，1200l天)表示补液适当。
5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。
围术期液体需要量
对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。
1维持性液体治疗
指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。
隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起051水分丢失。机体每日能量消耗的估计有两种方法：
①以体重为单位计算方式：0～10kg为100kcal／kg／d；11~20kg为50kcal／kg／d；20kg以上为20kcal／kg／d：
②以体表面积单位计算1800~2000kcal／2／d。因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10×100+10×50+40×202300(kcal／d)。那么，该病人的隐性失水量为2300×051150(l／d)。
显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每100kcal能量的消耗约可引起651水份丢失。因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：065×23001495(1)。
此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0151内生水，即015×2300345(1)。故每日维持性液体需要量总量为：1150+1495-3452300(1)，即相当于1l／kcal／d。
2补偿性液体治疗
补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：
①术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为1～10kg按4l／kg／h，11～20kg按2l／kg／h，21kg以上按1l／kg／h。体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10×4+10×2+40×1100(l／h)。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：
②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4l／kg／h，中等手术为6l／kg／h，大手术为8i／kg／h：
③额外丢失量，主要为手术中出血量。
3围手术期液体量的估算
根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：
(2300×8／24)+(100×8)+(6×60×3)+出血量2647+出血量(1)
值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应根据具体情况(病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等)和监测结果作出判断。
而且，在补液的过程中，还要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、全血或成分血)和补液的时机和速度，并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。
临床补液分析
对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2500－3000l，下面我讲补液的量和质：
一。量:
1。根据体重调整
2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5lkg。
3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）
二。质：
1。糖，一般指葡萄糖，250－300g（5葡萄糖注射液规格100l：5g，250l：125g，500l：25g
10葡萄糖注射液规格100l：10g，250l：25g，500l：50g）
2。盐，一般指氯化钠，4－5g（09氯化钠注射液：取09克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。09氯化钠注射液规格100l：09g，250l：225g，500l：45g）
3。钾，一般指氯化钾，3－4g（10氯化钾溶液，规格：10l：1g。一般10氯化钾注射液10-15l加入萄糖注射液500l)
4一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。
三。还要注意：
1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。
2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。
3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
4禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250l。
5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI，按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。
下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10％GS1500l，5GNS1500l，10Kcl30l，（你算一下和我前面讲的是否吻合）。
烧伤
国外早就有各种烧伤早期补液公式，Brooke公式等。